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法國蒙彼利埃大學(xué)健康管理博士課堂講座：如何評估改進干預(yù)措施？
2022年9月3日法國蒙彼利埃大學(xué)健康管理博士課堂舉行“如何評估改進干預(yù)措施？”網(wǎng)絡(luò)講座，以下是小編整理的相關(guān)知識點。
改進值得評估——但找出有效方法的最佳方法是什么？每當開發(fā)出一種新的診斷或治療醫(yī)療健康人員的方法時，嚴格的評估都是該過程中的關(guān)鍵階段。每個人都同意新藥應(yīng)經(jīng)過仔細評估其有效性、可接受性和成本。正如 Karolina Kuberska 在本系列的早期博客中所說的那樣，評估對于確定改進的新方法是否真的兌現(xiàn)承諾也至關(guān)重要。善意的改進工作可能并不總是按預(yù)期進行；有時他們甚至?xí)斐蓚?。例如，重要的是要考慮改進干預(yù)措施是否解決了 NHS 患者、護理人員和工作人員的優(yōu)先事項和需求，他們在不同情況下是否工作得更好或更差，是否能很好地利用有限的醫(yī)療資源。但這對于我們?nèi)绾卧u估改進究竟意味著什么？
一個重要的問題是用于評估新診斷或治療干預(yù)的方法——例如新藥或新機器——是否可以轉(zhuǎn)移到改進領(lǐng)域。

評估改進干預(yù)措施：蝸牛和福音傳道者
通常被視為最佳的評估新藥的方法是隨機對照試驗或 RCT。試驗提供了一種比較干預(yù)的影響與沒有干預(yù)時會發(fā)生的影響的方法。它們被視為黃金標準有充分的理由：它們在解決方法中潛在的偏見方面大有幫助，并允許將新的干預(yù)措施與已經(jīng)采取的措施進行比較。但它們也很復(fù)雜、昂貴且耗時。
在評估改進工作時， RCT 和類似的實驗方法是否也是正確的方法，這個問題已經(jīng)使改進研究社區(qū)分裂了一段時間。Frank Davidoff以及后來的Robert Burke 和 Kaveh Shojania將這種劃分描述為“傳道者”和“蝸牛”之間的區(qū)別（奇怪的配對，在 1970 年代首次用于描述關(guān)于如何最好地評估篩查干預(yù)的類似尖銳觀點）。蝸牛會回答“是”：改進干預(yù)措施與其他醫(yī)療健康干預(yù)措施沒有太大區(qū)別，它們在同一系統(tǒng)中競爭資源，因此在廣泛采用之前，我們應(yīng)該讓它們符合相同的證據(jù)標準。布道者會說“不”：改進是不同的；其造成傷害的可能性較低；通過替代方法可以更好地理解和評估改進干預(yù)措施。
很容易看出爭論雙方的優(yōu)點。正如蝸牛們會注意到的那樣，醫(yī)療健康改善的歷史上充斥著有希望的干預(yù)措施的例子，當通過隨機對照試驗或類似的研究設(shè)計進行最嚴格的評估時，結(jié)果證明對重要的結(jié)果幾乎沒有影響。

越復(fù)雜……對上下文越敏感，做 RCT 就越棘手
另一方面，正如傳道者會回答的那樣，改進干預(yù)顯然與新的藥物治療，甚至許多新的診斷創(chuàng)新截然不同。改進干預(yù)是復(fù)雜的干預(yù)，通常涉及許多組件、不同的人、許多活動部件。它們?nèi)Q于上下文：它們在某些地方會比在其他地方更好地工作。根據(jù)設(shè)計，它們通常涉及迭代，參與人員在進行過程中改進和調(diào)整干預(yù)。改進工作的這些特征可以說使它們不適合通過隨機對照試驗進行評估，隨機對照試驗往往最適合靜態(tài)的、定義明確的干預(yù)措施，這些干預(yù)措施幾乎不受環(huán)境（誰在做、如何做以及在哪里做）的影響。改進干預(yù)越復(fù)雜，對上下文越敏感，進行 RCT 就越棘手——而且很快，RCT 方法就會開始變得笨拙。

超越隨機對照試驗
不僅如此，RCT 并不能告訴你一切。RCT 的結(jié)果通常會告訴您，平均而言，在所涵蓋的人群和背景下，干預(yù)措施是否更好、更差，或大致相當于某些關(guān)鍵結(jié)果的替代方案。它沒有告訴你的是干預(yù)為什么以及如何起作用，或者沒有。這對藥物來說可能沒那么重要，但對于改進干預(yù)措施——比如相關(guān)人員可以產(chǎn)生如此重要的影響——至關(guān)重要。

過程評估提供重要的附加知識——并且是任何評估的重要組成部分
對于這種復(fù)雜的干預(yù)措施，過程評估提供了重要的附加知識——并且是任何評估的重要組成部分，不僅僅是基于試驗的研究。過程評估產(chǎn)生的知識對于改進工作尤其重要，提供了深刻的深入了解行動機制、背景影響、項目如何在實踐中而非設(shè)計中發(fā)揮作用，以及干預(yù)措施的實施和接受者如何交付和體驗。過程評估還可以產(chǎn)生關(guān)于有希望的干預(yù)措施的重要學(xué)習(xí)，這些干預(yù)措施并不能使畢業(yè)生e 當涉及到根據(jù) RCT 證明的高統(tǒng)計標準證明其有效性時，但不應(yīng)該被丟棄. 以患者報告和安全環(huán)境干預(yù)行動為例（見方框）。
由布拉德福德健康研究所開發(fā)的患者報告和安全環(huán)境行動 (PRASE)提供了一種在住院期間收集患者關(guān)于他們感覺如何安全的反饋的方法，以幫助工作人員確定哪些方法運作良好以及需要改進的地方。在對干預(yù)措施進行了漫長而仔細的開發(fā)和試點之后，PRASE 使用 RCT 進行了測試，但未能顯示出與所測量的兩個關(guān)鍵指標中的任何一個相比都有顯著改善。

同時，與 RCT 一起進行的過程評估表明許多使用它的人真的很重視 PRASE。患者歡迎有機會提供反饋，工作人員認為這為他們提供了有關(guān)安全性的重要見解。但過程評估也顯示員工參與干預(yù)的方式存在顯著差異。盡管有一個標準的方法可以遵循，但有些員工比其他員工更熱情地采用它，有些員工在使用該工具改善與患者的溝通并嘗試發(fā)起變革的方式上更具創(chuàng)造性。

我們應(yīng)該如何解釋關(guān)于 PRASE 的證據(jù)？孤立地看待隨機對照試驗，從表面上看，我們可能會將其視為“失敗的”干預(yù)措施：盡管有良好的意圖，但與常規(guī)護理相比，它最終并未顯示出任何關(guān)鍵結(jié)果的改善。但過程評估講述了一個不同的故事。這種方法不是靈丹妙藥，但仍可能對員工和患者具有一定的價值——特別是當交到一個有創(chuàng)造力、有奉獻精神的團隊手中時，他們希望充分利用它。當然，這不是廣泛采用的授權(quán)，但它也沒有提出明確的放棄案例。相反，謹慎的調(diào)整可能是有序的——至少對于那些可以在干預(yù)中看到一些有希望的想法的工作人員來說，他們可以更好地與患者互動并尋求提高安全性。

當?shù)刂鲗?dǎo)的改進計劃又如何呢？
這種復(fù)雜的、混合方法的方法，結(jié)合了實驗方法、過程評估和健康經(jīng)濟學(xué)，現(xiàn)在很常見，并且越來越多地被視為在全國推廣之前評估復(fù)雜干預(yù)措施的最佳方法。雖然這是受歡迎的，但建議進行評估并做好評估可能會令人生畏。許多改進工作是由資源緊張且獲得評估專業(yè)知識的小團隊在當?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的。徹底的過程評估，更不用說完全成熟的 RCT，可能遠遠超出這些團隊的能力。但他們所做的改進工作可以為衛(wèi)生服務(wù)提供的護理質(zhì)量做出重要貢獻——因此，它值得評估，以便系統(tǒng)中的其他人可以從中學(xué)習(xí)、復(fù)制并在其他地方進行調(diào)整。
從不遵循 RCT 模型的執(zhí)行良好的研究中產(chǎn)生有用知識的空間很大，利用諸如前后研究和中斷時間序列分析等方法。過程評估的原則也有適用于小規(guī)模改進工作的空間。但是對于在這些情況下什么是“足夠好”，人們達成的共識有限：例如，什么應(yīng)該始終包含在內(nèi)，什么是可以擁有但不是必需的。Clifford Ko 的博士研究目前在 THIS 研究所進行，旨在解決這個問題，以期制定能夠幫助指導(dǎo)在所有環(huán)境中對改進者進行嚴格、有用的評估的指南。
因此，在尋求評估改進干預(yù)措施時，重要的是不要讓完美成為善的敵人。大型多中心試驗以及伴隨的過程和經(jīng)濟評估，在衛(wèi)生服務(wù)研究和改進研究中占有重要地位，特別是在尋求將成功的方法推廣到更廣泛的環(huán)境時。但是，確保地方層面的改進努力與相應(yīng)的評估努力相匹配，這也是確定有效方法、從經(jīng)驗中學(xué)習(xí)以及確保投入改進的時間為患者、護理人員和工作人員帶來成果的關(guān)鍵方法。
Graham 與 Jane O'Hara 和 Justin Waring 合著的最近一本書的章節(jié)中對本博客中涵蓋的辯論進行了更詳細的考慮，“安全計劃和干預(yù)的大規(guī)?；旌戏椒ㄔu估”，發(fā)表在危險技術(shù)系統(tǒng)內(nèi)部：方法基礎(chǔ)、挑戰(zhàn)和未來方向，CRC Press (2021) 出版。